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Demande de badge École Polytechnique du laboratoire LADHYX

NOTA : toutes les informations doivent être validées par le directeur du laboratoire.
Cocher la case correspondante Madame Mademoiselle Monsieur
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Nationalité
Date de naissance (jour-mois-année)
Jour Mois Année
 /   / 
Ville de naissance
Département de naissance
Pays de naissance
Adresse de résidence en France
Code Postal
Ville
Téléphone professionel
à l'École Polytechnique :     autre numéro : 

Téléphone portable (facultatif)
Téléphone personnel (facultatif)
Adresse électronique
Indiquez la promotion pour un ancien X sur 2 chiffres 
(ex: 73 pour un X de la promotion 1973) :
N° INE (pour les étudiants) :
Année académique (ex: 2008-2009) :
Date d'arrivée
Jour Mois Année
 /   / 
Date de départ
Jour Mois Année
 /   / 
* Indice de Rémunération Majoré : Supérieur à 466 Inférieur à 466
Si inférieur à 466, fournir un justificatif avec la demande.
* Type d'accès au laboratoire : Jour 24h/24h
* Badge avec accès aux salles informatiques :
(Joindre l'accord de la DSE à votre demande) 		Oui Non
* Badge avec accès au restaurant : Oui Non
* Badge avec accès à la bibliothèque : Oui Non
* Badge avec accès voiture : Oui Non
Fonction(s) de l'agent
Type d'employeur principal
Employeur principal
Fonction principale
Détail de la fonction
Statut d'emploi
Origine du financement pour les CDD 84-16
Pourcentage de temps dans le laboratoire
Type d'employeur secondaire
Employeur secondaire
Fonction secondaire
Détails de la fonction secondaire
Statut d'emploi secondaire

Les destinations sur lesquelles émargent l'agent :
Première destination Pourcentage de temps passé
Deuxième destination Pourcentage de temps passé
Troisième destination Pourcentage de temps passé

Les équipes dont l'agent est responsable, 3 au plus :
Première équipe
Deuxième équipe
Troisième équipe

Les équipes auxquelles appartient l'agent, 3 au plus :
Première équipe
Deuxième équipe
Troisième équipe
Données spécifiques pour les doctorants
Année de première inscription en doctorat :
Établissement de rattachement de l'école doctorale
École docotorale
Thèse réalisée en cotuelle ? Oui Non
Si la thèse est réalisée en cotutelle,
indiquez l'établissement partenaire

Nom et prénom du ou des directeur(s) de thèse
Directeur 1 Directeur 2 Directeur 3
Nom Prénom Nom Prénom Nom Prénom
Sujet de la thèse
Doctorant moniteur ? Oui Non
Préciser l'établissement d'accueil du monitorat s'il y a lieu
Année d'obtention de l'habilitation à diriger des recherches  :
Date d'obtention du doctorat : (jour-mois-année)
Jour Mois Année
 /   / 
Remarques
Localisation à l'École Polytechnique
 
Bureau Salle de manip
Numéro de clef
Photo :


Données nécessaires pour une Annexe II

Numéro de passeport
Autorité ayant délivré le passeport
Début de validité
Jour Mois Année
 /   / 
Fin de validité
Jour Mois Année
 /   / 
Adresse de résidence habituelle
Code Postal
Ville
Pays
Date d'arrivée en France
Jour Mois Année
 /   / 
Durée du séjour en mois
Objet du séjour
Séjours antérieurs en France (année - durée - objet)
Connaissance de la langue Française
Nom et prénom du responsable de la visite
Fonction du responsable de la visite
Numéro de téléphone du responsable de la visite
(pas de numéro de portable)
Objet détaillé de la visite
Zones visitées dans l'établissement
Informations auquelles le visiteurs aura accès
Nom et qualité des personnes
que le stagiaire désire rencontrer

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